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Bei Initialbehandlung von Patienten mit BMI bis 28 kg/m2 und bei Langzeitprophylaxe dagegen kein Zusatznutzen belegt
Apixaban (Handelsname Eliquis) ist seit Juli 2014 zur akuten Behandlung von Erwachsenen zugelassen, bei denen eine tiefe Venenthrombose oder eine Lungenembolie aufgetreten ist. Zudem kann der Wirkstoff langfristig in niedriger Dosis eingesetzt werden, um erneuten Thrombosen oder Lungenembolien vorzubeugen. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat in einer Dossierbewertung überprüft, ob der Wirkstoff den Patientinnen und Patienten in diesen Fällen einen Zusatznutzen gegenüber den zweckmäßigen Vergleichstherapien bietet.
Demnach ist für die Initialbehandlung von Patientinnen und Patienten mit einem Body Mass Index (BMI) über 28 kg/m² ein beträchtlicher Zusatznutzen von Apixaban belegt. Für eine Initialbehandlung von Patientinnen und Patienten mit niedrigerem BMI ist dagegen ein Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie ebenso wenig belegt wie – unabhängig vom BMI – für die Langzeitprophylaxe.
Dritte Dossierbewertung wegen eines neuen Anwendungsgebiets
Apixaban gehört zu den Antikoagulazien, hemmt also die Blutgerinnung. Nach den Dossierbewertungen zu Apixaban bei Hüftgelenksersatz (2012) und bei Vorhofflimmern (2013) hat das Institut nun nach einer weiteren Zulassungserweiterung untersucht, welche Vor- und Nachteile der Wirkstoff bei den Indikationen tiefe Venenthrombose und Lungenembolie gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie hat. Bei einer Venenthrombose verstopft ein Blutgerinnsel eine Vene, zumeist im Unter- oder Oberschenkel. Gelangt ein Gerinnsel dagegen in die Lunge, kann es eine lebensgefährliche Lungenembolie auslösen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat zwei Fragestellungen aufgeworfen und entsprechend zwei zweckmäßige Vergleichstherapien festgelegt: Als Initialbehandlung sollte Apixaban (2-mal täglich 10 mg über 7 Tage, dann 2-mal täglich 5 mg) mit einem Vitamin-K-Antagonisten verglichen werden, der bis zur vollen Entfaltung seiner Wirkung zu Beginn der Behandlung um ein Heparin ergänzt werden sollte. Als Langzeitprophylaxe, d. h. zur Verhinderung erneut auftretender Venenthrombosen oder Lungenembolien, sollte Apixaban in niedrigerer Dosierung (2-mal täglich 2,5 mg) mit einem Vitamin-K-Antagonisten verglichen werden.
Nur eine Studie zu einer Fragestellung
Das Dossier, das der Hersteller einreichte, enthielt allerdings keine Daten zur zweiten Fragestellung, sodass der Zusatznutzen von Apixaban in der Langzeitvorbeugung nicht belegt ist. Für die erste Fragestellung, also die Initialbehandlung nach dem Auftreten einer Lungenembolie oder tiefen Venenthrombose, legte der Hersteller Daten aus einer einzigen randomisierten kontrollierten Studie vor: In der AMPLIFY-Studie wurde Apixaban sechs Monate verabreicht. Im Vergleichsarm wurden Enoxaparin als niedermolekulares Heparin und Warfarin als Vitamin-K-Antagonist eingesetzt.
Effektmodifikator BMI
Für einige patientenrelevante Endpunkte ergaben sich keine Belege für einen Vor- oder Nachteil von Apixaban gegenüber der Vergleichstherapie: Bei der Mortalität und den Therapieabbrüchen wegen unerwünschter Ereignisse zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Studienarmen. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität war in der Studie nicht untersucht worden.
Für den Endpunkt „symptomatische nicht tödliche tiefe Venenthrombose“ weisen die Daten auf eine Effektmodifikation durch das Merkmal BMI hin: Während es bei Patienten mit einem BMI von über 28 kg/m² einen Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen von Apixaban gibt, ist bei Patienten mit niedrigerem BMI ein Zusatznutzen des Wirkstoffs nicht belegt. Auch beim Endpunkt „symptomatische nicht tödliche Lungenembolie“ modifiziert der BMI den Effekt: Bei Patienten mit einem BMI bis zu 28 kg/m² ergibt sich ein Hinweis auf einen geringeren Nutzen von Apixaban im Vergleich zu Enoxaparin und Warfarin; bei einem BMI ab 28 kg/m² zeigt sich kein Unterschied.
Weniger Blutungen
Unabhängig vom BMI erwies sich die Behandlung mit Apixaban bei zwei zu den Nebenwirkungen zählenden Endpunkten als vorteilhaft: Bei den größeren Blutungen ergab sich ein Hinweis auf einen geringeren Schaden. Bei den klinisch relevanten nicht größeren Blutungen werden die Ergebnisse als so robust angesehen, dass sogar ein Beleg für einen geringeren Schaden von Apixaban im Vergleich zu Enoxaparin und Warfarin abgeleitet werden kann, obwohl nur eine Studie vorlag.
In der Gesamtschau ist daher in der Initialbehandlung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien für Patienten mit einem BMI von mehr als 28 kg/m² ein beträchtlicher Zusatznutzen von Apixaban gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie belegt. Für die Initialbehandlung von Patienten mit einem BMI bis zu 28 kg/m² ist dagegen ein Zusatznutzen nicht belegt. Für die Langzeitprophylaxe ist ein Zusatznutzen von Apixaban ebenfalls nicht belegt.
G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens
Die Dossierbewertung ist Teil des Gesamtverfahrens zur frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), das der G-BA leitet. Nach der Publikation von Herstellerdossier und Dossierbewertung führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch, das ergänzende Informationen liefern und in der Folge zu einer veränderten Nutzenbewertung führen kann. Der G-BA trifft einen Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens, der die frühe Nutzenbewertung abschließt.
Einen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertung des IQWiG gibt folgende Kurzfassung. Auf der vom IQWiG herausgegebenen Website gesundheitsinformation.de finden Sie zudem eine allgemeinverständliche Kurzinformation.
Auf der Website des G-BA sind sowohl allgemeine Informationen zur Nutzenbewertung nach §35a SGB V als auch zur Bewertung von Apixaban zu finden.
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